הנה 
1. שם משפחה
2. שם פרטי
3. שם מלא
4. שם של שבט
5. שם של בת הזוג (אם אתה נשוי)
6. שם האב
7. שם האם
8. שם מלא וכתובת של איש קשר או אירגון מארה"ב - כולל מספר טלפון
9. ציין את כל המדינות בהן ביקרת ב-10 השנים האחרונות
10. ציין את המדינות אשר הנפיקו לך דרכון
11. האם אי פעם איבדת דרכון או נגנב לך בעבר? (כן או לא)
12. ציין את 2 המעסיקים האחרונים שלך, לא כולל את המעסיק הנוכחי
13. ציין את כל האירגונים המקצועיים, החברתיים וארגוני הצדקה אשר להם
אתה/היית שייך או אשר אתה תורם/תרמת להם או אשר עובד/עבדת איתם.
14. האם אתה יש לך התמחות מסויימת? כולל התמחות בנשק,
חומרי נפץ, מדע גרעיני, ביולוגי או כימי?
15. האם אי-פעם שירתת שירות צבאי?
-שם המדינה
-בתור מה שירתת
-דרגה
-התמחות צבאית
16. האם היית פעם בעימות צבאי, בתור משתתף או בתור קורבן?
17. ציין את כל המוסדות החינוכיים בהם למדת. כולל בתי ספר מקצועיים אך לא כולל בתי ספר יסודיים
18. האם עשית הסדרי נסיעה מסויימים
כן/לא
אם כן, אנא ספק את מסלול הטיול, כולל תאריכים של זמן הגעה\זמן עזיבה
מידע על הטיסה, מקום ספציפי בו תבקר ואיש קשר בכל מקום