אנא חתום והצהר על הפרטים הבאים. על ידי לחיצה על שלח מידע הנך מאשר כי:

בעלי האתר מציג ומבטיח שאין לו עובדים או פריטי ציוד שנמצאים בארה"ב ("פעילויות בארה"ב.") אשר היו מעורבים או יהיו מעורבים בדרך כלשהי בהכנסה שמקורה ברווח של 'בעל אתר' במסגרת התוכנית המקוונת של Google AdSense. ארה"ב הפעילויות כוללות, אך אינן מוגבלות, לבעלות על שרת אינטרנט או לבעלות על שירות-אירוח בארה"ב, או העסקת עובדים בארה"ב, העוסקים באחת מהפעילויות הבאות:

הקמת שרת אינטרנט, שירות אירוח או אתר אינטרנט של בעל אתר
פיתוח תוכן לאתר אינטרנט של בעל אתר
שיווק ליצירת בסיס משתמש לאתר האינטרנט של בעלי האתר
תמיכה טלפונית לאתר האינטרנט של בעלי האתר
קניית מוצרים לאתר האינטרנט של בעלי האתר
תחזוקת אתר האינטרנט של בעלי האתר