הטופס הזה כולל את כל המס ששילמת במהלך השנה (כולל ממשכורת וכדומה), תצטרך לצרף אליו טופס 106 וכל אישור על מס ששילמת. אם אתה נשוי - אז גם של אשתך.

לאחר מכן הם משקללים את כל מה ששילמת מול מה שהיית צריך לשלם (בניכוי נקודות זכות וכדומה) ואם יש יתרה הם מחזירים לך.