http://www.haaretz.co.il/news/health/.premium-1.2802561?=&ts=_1450627998399

ההמלצות התזונתיות לחולי סוכרת מנחות להוריד בשומנים במחיר עלייה בפחמימות. ואולם, קבוצה של חוקרי סוכרת בכירים קוראים תיגר על הנחות מקובלות אלו

פרופ׳ רם וייס 20.12.2015 16:14
מנהל היחידה למטבוליזם ותזונה באוניברסיטה העברית ואנדוקרינולוג ילדים בבית החולים הדסה עין כרם

העולם המפותח והמתפתח סובל ממגיפה של סוכרת מסוג 2 וכן בעלייה קטנה אך מתמדת בהיארעות סוכרת מסוג 1. סוכרת מסוג 1 (המוכרת בציבור גם כ''סוכרת נעורים'') נגרמת בתהליך אוטואימוני על ידי הרס תאי בטא, המפרישים אינסולין. בסוכרת מסוג 2 הגוף אינו מגיב נכון לרמות האינסולין הגבוהות בגוף, בעיקר עקב השמנת יתר. בשני סוגי הסוכרת, חלק גדול מהחולים, למרות טיפול תרופתי מתקדם וחידושים טכנולוגיים כגון מד סוכר רציף המנטר את רמות הסוכר בדם – אינם מגיעים לרמות האיזון הרצויות. הדבר קורא לבחינה מחודשת של הגישה הטיפולית הכוללת, בדגש על שלבים מוקדמים של סוכרת מסוג 2 ובנוסף לטיפול באינסולין בסוכרת מסוג 1.

לפני גילוי האינסולין בשנות ה–20 של המאה הקודמת ובחלק ניכר מן התקופה שלאחר מכן, הורדת כמות הפחמימות היתה גישה מקובלת לטיפול בסוכרת מסוג 1 ומסוג 2 גם יחד. שיטה טיפולית זו נבעה באופן אינטואיטיבי מן המסקנה שסוכרת נובעת מפגיעה במטבוליזם של פחמימות שמסתמן ברמות סוכר גבוהות בדם, ולכן הורדה של כמות הפחמימות בתזונה מהווה פתרון בעל היגיון פיזיולוגי.

הגישה השתנתה עקב שני גורמים עיקריים — בסוכרת מסוג 1, גילוי האינסולין גרם לזיהוי המחלה כחסר הורמונלי הנובע מבעיה חיסונית והוריד את המיקוד מהמרכיב התזונתי. בסוכרת מסוג 2, החשש כי רכיבי השומן שנוספו לתזונה היומיומית על חשבון הפחמימות שהוסרו, עלולים לגרום לנזק רב יותר, הביא להמלצות תזונתיות המבוססות על הורדה בשומנים במחיר עלייה בפחמימות. ואולם, מאמר של קבוצת חוקרי סוכרת מובילים שהופיע השנה בכתב העת Nutrition קורא תיגר על ההנחות המקובלות בתזונה של חולי סוכרת.

תזונה דלה מאוד בפחמימות (Very Low Carb Diet) הינה כינוי לתזונה המעלה את רמת הקטונים בדם (קטונים הם תרכובות הנוצרות בכבד כאשר הגוף מנצל שומן ולא פחמימות ליצירת אנרגיה ורמות האינסולין נמוכות). כמות הפחמימות בתזונה זו נעה בין 20 ל–50 גרם ליום או פחות מ-10% של הערך הקלורי בתפריט של פחות מ-2,000 קלוריות ליממה. תפריט זה שכיח בשלבים הראשונים של דיאטות מסוג אטקינס ונפוץ גם בתזונה בהשראה פליאוליתית. ''תזונה דלת פחמימות'' מוגדרת כצריכה של עד 130 גרם פחמימות ביממה או פחות מ–26% מסך הקלוריות בתפריט של עד 2000 קלוריות ליממה. חשוב לציין שבתפריט של חברות מערביות בהן מגפת ההשמנה והסוכרת בקרב מבוגרים פורחות סך הקלוריות היומי ממקור פחמימתי נע סביב 45%, כלומר מתקרב ל–200 גרם פחמימות ביממה.

ההשפעות קצרות הטווח של תזונה דלת פחמימות מתועדות היטב בספרות הרפואית וקשה מאוד להפריכן. הרתיעה משימוש באמצעי זה לטיפול בסוכרת נובעת מפחד מפני ההשפעות ארוכות הטווח של תזונה זו, אולם אין בנמצא מידע מחקרי ישיר היכול להעיד על רמת סיכון בריאותי מוגבר. רוב הרתיעה נובעת מן הפחד להגדיל כמויות שומן בכלל ושומן רווי בפרט בתפריט ובכך להגביר את הסיכון הלבבי הנובע מהן לכאורה. כיום, יש מעט מאוד אם בכלל תימוכין ניסויים לתאוריות הקשר הסיבתי בין שומן בתזונה לבין תחלואה לבבית ויש בקרב הקהילה המדעית קולות רבים הטוענים שתאוריה זו מופרכת.

יש מספר נימוקים לשילוב של תזונה דלת פחמימות כחלק אינטגרלי בטיפול בסוכרת משני הסוגים:
• לתזונה דלת פחמימות יש את ההשפעה המשמעותית ביותר בהורדת רמות הסוכר לאחר ארוחות וגם לאורך זמן. מספר מחקרים בחולי סוכרת מסוג 2 הראו בבירור כי דיאטה דלה מאוד בפחמימות גורמת להשפעה משמעותית יותר על מאזן הסוכר מאשר דיאטה דלת קלוריות. כמו כן, תזונה זו גורמת לנירמול רמות ההמוגלובין המסוכרר (HbA1C, המשמש לניטור רמות הסוכר), בעוד מטופלים על דיאטה דלת קלוריות שיפרו מדד זה אך לא נרמלו אותו.

• העלייה הגדולה בשכיחות ההשמנה בכל הגילים ברחבי העולם באה במקביל לעלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2 (ולכן הן מכונות ''מגפות תאומות''). אחד ההסברים לכך הוא העלייה התלולה בכמות היומית של צריכת פחמימות ביממה. המתאם בין העלייה בצריכת פחמימות ממקור תזונתי והעלייה בשכיחות סוכרת והשמנה אינו מעיד בהכרח על קשר סיבתי ביניהם, אך ברור מעל לכל ספק שאין שום מתאם בין צריכת שומן לבין היארעות סוכרת.

• חלק מחולי סוכרת מסוג 2 ומרבית חולי סוכרת מסוג 1 אינם סובלים מעודף משקל, אולם הטיפול באינסולין גורם בחלק מהמקרים לעלייה במשקל הפוגעת באופן משמעותי בהיענות לטיפול. מספר מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות מעידים כי תזונה דלת פחמימות באופן יחסי אפילו ללא ירידה במשקל, גרמה לשיפור משמעותי מאוד באיזון הסוכר.

• תזונה דלת פחמימות הינה היעילה ביותר לירידה במשקל, ללא קשר לנוכחות סוכרת. עובדה זו הודגמה במספר רב של מחקרים, בעיקר בהשוואה לתזונה דלת שומן. מחקר שבוצע בארץ על ידי פרופ' איריס שי וצוותה מאוניברסיטת באר שבע הראה ירידה משמעותית במשקל (כ–5 ק''ג) במשך שנתיים של תזונה דלת פחמימות בהשוואה לתזונה דלת שומן או תזונה ים תיכונית. חשוב לציין שבמרבית המחקרים המשתתפים שצרכו תזונה דלת שומן או תזונה ים תיכונית הוגבלו בצריכת קלוריות בעוד אלו שצרכו תזונה דלת פחמימות לא הוגבלו – אך למרות זאת, אכלו פחות מחבריהם וירדו יותר במשקל.

• סך השומן וסך השומן הרווי בפרט בתזונה אינו עומד ביחס ישר לסיכון למחלות לב. מספר מחקרים גדולים וממושכים לא הצליחו להראות קשר בין צריכת השומן בתזונה לבין הסיכון הקרדיו־וסקולרי. כמו כן, במספר רב של מחקרים בהם היתה הורדה של כמות השומן הרווי בתזונה בשיעור של 5% לפחות והחלפתה בשומן לא רווי או בפחמימות לא הראו שום השפעה בריאותית מיטיבה. בכמה מחקרים תוספת הפחמימות על חשבון השומן הרווי העלתה את הסיכון לאירועים לבבים ולא הורידה אותו.

• טרם הצליחו להראות קשר כלשהו בין כמות חומצות השומן הרוויות בתזונה לבין תחלואה לבבית. מאידך, רמת חומצות השומן הרוויות בדם כן עומדת ביחס ישר לתחלואה לבבית. מכאן מתעוררת השאלה מהו הגורם המבקר את רמת חומצות השומן הרוויות בדם – תכולתן בתזונה או גורם אחר. מסתבר שבבני אדם אין שום קורלציה בין רמת חומצות שומן רוויות בדם לבין תכולתן בתזונה. לעומת זאת, יש יחס ישר בין רמתן בדם לבין תכולת הפחמימות בתזונה. במספר מחקרים נצפה שבחולים שמנים עם סיכון לבבי מוגבר, תזונה דלת פחמימות בהשוואה לתזונה דלת שומן גרמה להורדה ברמת חומצות שומן רוויות בדם ולשיפור בפרופיל שומני הדם באופן כללי.

• המנבא החזק ביותר לסיבוכים באיברים המועדים לפתח סיבוכי סוכרת (איברי מטרה) בקרב חולי סוכרת מסוג 2 הוא רמת האיזון המתבטאת בריכוז של המוגלובין מסוכרר. ידוע שחולי סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 נמצאים בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. על פי מחקרים אורכיים גדולים – המנבא העיקרי של הופעת מחלה לבבית הוא רמת האיזון. באופן דומה, גם סיבוכים באיברי מטרה אחרים כגון רשתית העין והכלייה קשורים הדוקות לרמת האיזון המטבולי. תזונה דלת פחמימות כאמור הינה בעלת השפעה מיטיבה לרמת האיזון שאינו נופל ממרבית הטיפולים התרופתיים. בנוסף על כך, תזונה זו מלווה לעיתים גם בירידה במשקל שהינה בעלת השפעה מגוננת בפני עצמה מפני סיבוכי הסוכרת.

• חולי סוכרת מסוג 2 הניזונים מתזונה דלת פחמימות יכולים לעתים להפסיק כל טיפול תרופתי, בעוד חולי סוכרת מסוג 1 יכולים להוריד משמעותית מינוני אינסולין. בשני המקרים, הגבלת פחמימות בתזונה גורמת לירידה חדה במספר עליות וירידות הסוכר החדות.

• להורדה משמעותית של כמות הפחמימות בתזונה אין תופעות לוואי משמעותיות בהשוואה לטיפול תרופתי אינטנסיבי.